定义

• 肝病相关血小板减少症（HRT）：因肝病或肝病相关治疗所致的血小板计数低于$100×10^{9}/\mathrm {L}$
• 流行病学：慢性肝炎患者血小板减少症（TP）患病率6％～16％，肝硬化患者TP患病率达78％；肝肿瘤相关治疗可进一步加剧血小板减少，经肝动脉化疗栓塞术治疗患者TP发生率21.3％，≥3级者为2%，索拉非尼联合肝动脉化疗灌注术治疗的患者≥3级TP发生率为34.0％
• 危害：直接增加患者出血风险，间接可导致治疗延迟或终止，还与肝切除术后肝衰竭、有创操作相关出血、肝纤维化进展等不良结局相关

病理生理机制

• 多因素共同参与，与肝病病因、病程、严重程度相关
• 血小板生成减少：肝细胞破坏导致血小板生成素（TPO）分泌减少；病毒、部分药物引起骨髓巨核细胞成熟障碍或生成减少
• 血小板破坏增加：抗血小板抗体引发免疫性破坏；肝硬化脾肿大导致吞噬破坏增加；肝硬化脉管高剪切力导致血小板过度聚集破坏
• 血小板分布异常：肝硬化门静脉高压脾瘀血肿大，血小板滞留脾脏比例升高
• 血小板消耗增加：肝硬化凝血异常导致血小板过度消耗；手术、有创操作增加出血，引起血小板消耗增加

诊断及鉴别诊断

辅助检查

• 血小板功能检测指标：TPO水平、血栓弹力图（TEG）、血小板抗体，可作为鉴别诊断的主要参考依据

诊断要点

• 外周血血小板计数$<100×10^{9}/\mathrm {L}$
• 存在基础肝脏疾病
• 排除其他导致血小板减少的基础疾病、合并症，以及EDTA抗凝剂所致的假性TP

鉴别诊断

• 结合病史、实验室化验、影像学检查及血小板功能检测，与血液系统疾病、免疫性疾病、感染性疾病、肿瘤治疗、药物使用、妊娠期血小板减少、输血等其他原因导致的TP鉴别

严重程度分级

• 1级：血小板计数$≥75\sim <100×10^{9}/\mathrm {L}$
• 2级：血小板计数$≥50\sim <75×10^{9}/\mathrm {L}$
• 3级：血小板计数$≥25\sim <50×10^{9}/\mathrm {L}$
• 4级：血小板计数$<25×10^{9}/\mathrm {L}$
• 根据分级评估出血风险，给予对应治疗，预防出血

HRT诊疗总体原则

• 方案需结合患者具体情况，充分评估出血及血栓风险，平衡获益

HRT诊断与鉴别诊断补充

基础评估

• 采集既往病史、合并用药、营养状况信息
• 完善血常规、血生化、骨髓活检、血涂片检查

病因排查

• 需排除疾病：非酒精性脂肪性肝病、肝硬化、肝脏肿瘤、ITP、脾功能亢进、AA、白血病、放射病、骨髓肿瘤细胞浸润等
• 需排除特殊情况：EDTA所致假性血小板减少症

进阶检查

• 完善TPO水平检测、TEG、血小板抗体检测、凝血功能检查

病因分类

• 肝病本身引起的血小板减少
• 肝病治疗相关的血小板减少

治疗

治疗目标及时机

• 总体目标：预防和治疗出血，避免延迟或影响肝病相关治疗
• 接受侵入性操作、手术、抗肿瘤药物治疗的患者，参考血小板阈值必要时给予升血小板治疗，保障治疗安全
• 消化内镜诊治前，充分告知出血风险，有条件者将血小板提升至$50×10^{9}/\mathrm {L}$以上，降低出血风险

治疗原则

• 以病因治疗为基础，结合TP病因、病理生理机制、患者风险获益综合选择治疗方案，避免非必要的升血小板治疗

诊疗相关操作血小板计数阈值

操作类

• 胸穿、腹穿、内镜检查、中心静脉置管：≥20×10⁹/L
• 拔牙：≥40×10⁹/L
• 腰椎穿刺、各类内镜下有创操作、经皮肝穿、TACE、消融、HAIC、TIPS、PTCD、非神经手术、人工肝血液净化治疗：≥50×10⁹/L
• 神经或血管手术：≥100×10⁹/L

系统治疗类

• 免疫治疗（PD-1/PD-L1）：≥50×10⁹/L
• 靶向治疗（酪氨酸激酶抑制剂）：≥60×10⁹/L
• 化疗：≥75×10⁹/L

其他

• 微球选择性内放射治疗：≥80×10⁹/L

治疗方案

促血小板生成类药物治疗

常用药物特点

• 血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）
  • 国内获批用于HRT：阿伐曲泊帕、芦曲泊帕
  • 阿伐曲泊帕：可提升择期侵入性操作肝病患者血小板计数，减少输注需求，改善重型肝炎相关AA、仑伐替尼相关SAA造血功能
  • 芦曲泊帕：疗效及安全性确切，无饮食限制，与常规药物无相互作用
  • 艾曲泊帕：可降低血小板输注比例，存在肝毒性黑框警告，有急性肝衰风险
  • 罗普司亭：小样本研究显示可提升HCV感染相关TP患者血小板水平
  • 海曲泊帕：暂无HRT相关临床研究报道
• 重组人血小板生成素（rhTPO）：可补充外源性TPO，提升肝病相关TP患者血小板计数，减少出血及输注需求
• 重组人白介素-11（rhIL-11）：升血小板幅度有限，球结膜充血、心动过速、水钠潴留等副作用发生率高，需警惕加重腹水

用法用量

• 阿伐曲泊帕：血小板＜40×10⁹/L时60mg/d口服，连服5d；40~50×10⁹/L时40mg/d口服，连服5d
• 芦曲泊帕：3mg/d口服，连服7d
• 罗普司亭：2μg/kg皮下注射，1次/周，连续两次血小板≥70×10⁹/L停药，疗程1~2周
• rhTPO：15000U皮下注射，1次/d，血小板≥50×10⁹/L且较基线升高≥10×10⁹/L停药，疗程7d
• rhIL-11：3mg/次皮下注射，1次/d，疗程7~14d

适用推荐

• 拟接受择期操作、手术或特殊治疗的HRT患者，术前可使用此类药物达标，需监测血小板计数，避免血栓风险

免疫抑制剂治疗

• 适用人群：慢性肝病合并免疫性血小板减少症患者，糖皮质激素治疗可获缓解
• 注意事项：HBV感染者使用时需同时服用恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯或富马酸丙酚替诺福韦抗病毒，预防HBV再激活
• 糖皮质激素用法：起始60mg/d，血小板≥30×10⁹/L后逐步减量，30~40mg/d、20mg/d、10mg/d各维持1周，最后5mg/d维持，依病情调整

有创治疗

• 适用人群：脾肿大/脾功能亢进相关TP患者，可长期改善血小板水平
• 常用术式
  • 部分脾动脉栓塞（PSE）：术后易出现栓塞后综合征，内脏静脉血栓发生率达11.7%，TIPS联合PSE术后抗凝可降低血栓发生率
  • 脾脏热消融：微创、疗效确切，理想消融量50%~70%，消融率低于50%者6个月后易复发，应用受技术、费用限制
  • 脾脏切除术：可维持3年血小板改善效果，术后门静脉/脾静脉血栓、胰腺损伤发生率高，围手术期死亡率无明显升高
• 适用推荐：需充分评估风险获益，术前MDT讨论制定方案，术后注意防治血栓等并发症

血小板输注

• 疗效：1个标准成人剂量可提升血小板计数约13×10⁹/L，达标后仅能维持2~3d
• 输注无效处理：非免疫性因素对症处理，免疫性因素需申请血小板配型
• 相关风险：同种免疫导致后续输注疗效下降，非溶血性发热、过敏反应发生率3%
• 适用推荐：作为最快升板措施，仅用于危及生命的出血、紧急手术患者

其他治疗

• 利可君、咖啡酸片可一定程度改善HRT患者血小板计数
• 中医辨证论治结合止血等治法，可改善全身症状，降低肝癌治疗相关TP发生率，可联合常规治疗使用

抗凝治疗

• 证据：肝硬化门静脉血栓抗凝治疗后门静脉再通率66%~71%，低分子肝素联合华法林方案安全有效
• 风险：血小板＜50×10⁹/L时抗凝出血风险显著升高
• 适用推荐：血小板＜50×10⁹/L的患者需充分评估出血、血栓风险后谨慎抗凝，低分子肝素剂量减半或暂缓治疗

HRT治疗管理

非紧急情况处理

• 无自发性出血、无治疗需求者，观察随访
• 择期行侵入性操作或手术者，无明确统一治疗阈值
  • 可调整相关药物方案或剂量，必要时停药
  • 评估后可选择抗凝治疗

紧急治疗指征

• 血小板近期明显下降，有出血或血小板＜10×10^9／L
• 需紧急手术但血小板未达安全阈值
• 疑似大血管血栓（如门静脉血栓等）、DIC

紧急治疗方案

• 一线治疗
  • 血小板输注
  • 药物治疗：TPO类药物（TPO-RA、rhTPO等）、rhIL-11，可联合用药
• 无效后续治疗
  • 完善血小板抗体、血小板配型检查
  • 进一步行骨穿刺、TPO抗体检查
  • 可选择脾切除、脾栓塞、脾消融等维持措施
  • 请血液科会诊，开展多学科诊疗

共识后续更新说明

• 当前多数引用证据为回顾性或前瞻性观察性研究，侵入性操作/手术血小板安全阈值、有创治疗获益人群、血栓合并重度血小板减少的抗凝治疗等问题尚缺乏高水平循证证据
• 后续将随领域循证证据积累，对共识进行调整修订